생애주기별 기부 “특별한 나눔” 신청서

기념일 명칭
기부금액
후원자 정보	해당 경우	아이이름
		아이생년월일	20 년 월 일
		부모님성함	부 모
	기념날짜
	휴대전화번호
	기념품 받을주소
신청자정보	신청자명		(관계: )
	휴대전화번호
	기부금영수증		· 미신청( ) · 신청( )
	주민등록번호
홍 보 동 의			이름 및 사진정보제공 동의( ○ , ☓ )
후 원 분 야			① 빈곤아동 및 청소년 지원금
			② 독거노인 및 한부모가정 지원
			③ 저소득층 위기구호비 지원
납 입 방 법			농협 317-0008-8035-81 (예금주 : 경기공동모금회 평택행복나눔)

위와 같이 “특별한 나눔”을 신청합니다.

20  년     월    일

신청자 :               (인)

[개인정보 수집•활용 및 제3자 제공 동의서]

평택행복나눔본부(이하“본부”라 함) 및 사회복지공동모금회(이하“모금회”라 함)는「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 본부 및 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 본부 및 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다.

가. 기부금영수증의 발급

나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공

1. 본인은 본부 및 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.(필수)

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 본부·모금회

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 본부·모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내      역제공 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락       처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 :

·주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안

·기타 : 본부·모금회가 정한 보존기간동안

2. 본인은 본부·모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.(필수)

가. 개인정보를 제공받는 자 : · 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원

· 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 :

· 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안

· 기타 : 본부·모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 본부 및 모금회가 처리제공하는  일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □.(필수)

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20     년     월     일

기부자(명칭/성명)                  (서명 또는 인)

평택행복나눔본부 귀중